عوارض حاد مرتبط با تزريق خون – سایت پزشکان بدون مرز

نوشته شده در موضوع دسته‌بندی نشده در 18 فوریه 2018

هر نوع نشانه يا علامت ناخواسته يا نا مساعدي که در حين و يا به فاصله 24 ساعت از انتقال يک واحد خون يا فرآورده رخ مي دهد، ناشي از تزريق خون است مگر خلافش ثابت شود .

به گزارش خبرنگار سایت پزشکان بدون مرز،  يکي از اشتباهات شايعي که رخ مي دهد ،از فرد بيمار بر اساس فرم درخواست خون گيري مي شود، ولي مشخصات فرد ديگري روي برچسب لوله نمونه بيمار نوشته مي شود .

علائم و نشانه هاي عوارض حاد مرتبط با تزريق خون در بيماران هوشيار

* علائم عمومي :                        * علائم سيستم عصبي :
تب                                               گزگز اندام ها
درد قفسه سينه                           * علائم سيستم تنفسي :
درد کمر                                         تاکي پنه
درد عضلاني                                   تنگي نفس
سردرد                                            سرفه
احساس گرما در محل تزريق يا در طول رگ     ويز

* علائم قلبي – عروقي :                   * علائم گوارشي :
تغييرات ضربان                                تهوع
قلب (تاکي کاردي، براديکاردي)          استفراغ
خونريزي                                          کرامپ شکمي
* علائم جلدي :                               * علائم کليوي :
راش                                               تغييرات در حجم
کهير                                              ادرار (اليگوري، آنوري)
خارش                                            تغيير در رنگ ادرار

علائم در بيمار غير هوشيار :

* نبض ضعيف

* تب

* افت فشار خون يا افزايش فشار خون

* تغيير در رنگ ادرار

* افزايش خونريزي در محل جراحي

* تاکي کاردي، براديکاردي

* اليگوري، آنوري

واکنش هاي حاد تزريق خون در ابتداي امر ممکن است ، تظاهرات يکسان داشته باشند بنابراين هر نشانه اي بايد جدي گرفته شود و تزريق خون متوقف تا علت مشخص گردد.

بررسي نشانه هاي مهم عوارض حاد مرتبط با تزريق خون

تب :

افزايش 1 درجه سانتي گراد يا بيشتر در دماي پايه بدن طي تزريق خون و يا در طي 2-1 ساعت بعد از اتمام تزريق خون .

اقدامات فوري :

-قطع تزريق خون و باز نگاه داشتن مسير وريدي با نرمال سالين

-چک مجدد علائم حياتي

-تاييد هويت بيمار با توجه به مستندات موجود (کيسه خون – فرم درخواست خون و…) به جهت کسب اطمينان از تزريق فرآورده مورد نظر به بيمار مورد نظر.

-اطلاع به پزشک معالج

-اطلاع به بانک خون

-ارسال کيسه و ست تزريق خون – نمونه خون و ادرار جديد از بيمار بعد از وقوع عارضه به بانک

-پيگيري و تحت نظر گرفتن شديد بيمار

(ادامه تزريق (البته پس از قطع اوليه خون) در FNHTR مورد بحث مي باشد و بستگي به نظر پزشک معالج – وضعيت باليني بيمار و نتايج آزمايشات انجام شده از جمله رد واکنش هموليتيک داشته و در صورت ادامه تزريق بايد با نظارت دقيق و شديد پزشک معالج و پرستار انجام شود.

تنگي نفس

اقدامات فوري :

– قطع تزريق خون و باز نگاه داشتن مسير وريدي با نرمال سالين

-چک مجدد علائم حياتي

-تاييد هويت بيمار  با توجه به مستندات موجود (کيسه خون – فرم درخواست خون و …)به جهت کسب اطمينان از تزريق فرآورده مورد نظر به بيمار مورد نظر.

-اطلاع به پزشک معالج

-اطلاع به بانک خون

-ارسال کيسه و ست تزريق خون – نمونه خون و ادرار جديد از بيمار بعد از وقوع عارضه به بانک خون

کهير

کهیروساير علائم احتمالي همراه :

ادم صورت، ادم راههاي هوايي ، علائم و نشانه هاي سيستم تنفسي تحتاني ، افت فشار خون ، شوک

اقدامات فوري :

-قطع تزريق خون و بازنگاه داشتن مسير وريدي با نرمال سالين ،

-چک مجدد علائم حياتي

-تاييد هويت بيمار  با توجه به مستندات موجود (کيسه خون – فرم درخواست خون و …)به جهت کسب اطمينان از تزريق فرآورده مورد نظر به بيمار مورد نظر

-اطلاع به پزشک معالج

-اطلاع به بانک خون

-ارسال کيسه و ست تزريق خون – نمونه خون و ادرار جديد از بيمار بعد از وقوع عارضه به بانک خون

اقدامات مورد نياز :

* تجويز آنتي هيستامين مانند : ديفن هيدرامين

*ادامه تزريق خون با نظارت دقيق و شديد پرستار و پزشک معالج در صورتي که کهير پوستي کمتر از 3/2 سطح بدن باشد و بيمار علامت ديگري نداشته باشد و کهير بيمار به درمان جواب داده و فروکش کرده باشد

توجه :

در صورتي که کهير تمام سطح بدن را فرا گرفت و يا با ساير علائم سيستميک همراه شد بايستي بلافاصله تزريق خون مجدداً قطع و اقدامات حمايتي – درماني آغاز گردد .

افت فشار خون

تعريف :کاهش واضح فشارخون سيستوليک و يا دياستوليک

* در کم فشاري مرتبط با تزريق خون بيمار علائم و نشانه هاي عوارض ديگر انتقال خون مانند (تب – لرز – تنگي تنفس و…) وجودندارد . درجه کاهش فشار خون که براي تشخيص لازم است مورد بحث بوده و در کل کاهش30-10 مي ليتر جيوه را در فشار سيستول يا دياستول خون شرياني به نسبت مقدار پايه قبل از تزريق در نظر مي گيرند .

* کاهش فشار خون در خلل تزريق آغاز شده و با قطع تزريق خون بلافاصله بر طرف مي گردد.
* چنانچه افت فشار خون تا 30 دقيقه بعد از قطع تزريق خون بر طرف نگردد قطعاًتشخيص ديگري مطرح مي باشد .

اقدامات فوري :

-قطع تزريق خون و بازنگاه داشتن مسير وريدي با نرمال سالين ،

-چک مجدد علائم حياتي

-تاييد هويت بيمار  با توجه به مستندات موجود (کيسه خون – فرم درخواست خون و …)به جهت کسب اطمينان از تزريق فرآورده مورد نظر به بيمار مورد نظر

-اطلاع به پزشک معالج

-اطلاع به بانک خون

-ارسال کيسه و ست تزريق خون – نمونه خون و ادرار جديد از بيمار بعد از وقوع عارضه به بانک خون

عوارض حاد مرتبط با تزريق خون (آلودگي باکتريايي)

منشأ آلودگي :

1- ورود فلورنرمال از پوست اهداء کننده در هنگام اهداء خون
2- باکتريمي مخفي در اهداء کننده
3- ورود باکتري در حين جمع آوري – تهيه و ذخيره سازي فرآورده بيشتر با فرآورده هاي پلاکتي اتفاق مي افتد چون در دماي اتاق نگهداري مي شوند .

علائم :

* تب – لرز – تاکي کاردي – افت فشار خون – شوک – نارسايي کليه

درمان :

* تجويز آنتي بيوتيک وسيع الطيف

* عودت کيسه خون به بانک خون جهت انجام کشت و رنگ آميزي گرم

* حفظ برون ده ادراري

* بررسي عوارض احتمالي موجود نظير نارسايي کليوي و يا تنفسي و DIC

پيشگيري :

* بررسي کيسه خون قبل از تزريق از جهت وجود علائم، هموليز ، کدورت ، گاز ، تغيير رنگ ، لخته توسط پرسنل بانک خون و پرستار

* بهتر است تزريق فرآورده گويچه قرمز در طي دو ساعت و تزريق پلاکت يا پلاسما در خلال 60 – 30 دقيقه کامل شود .

* فرآورده RBC  حداکثر مي تواند 30 دقيقه در دماي اتاق (24-20) سانتي گراد پس از خروج از بانک خون در بخش نگهداري شود .

واکنش تب زاي غير همولتيک FNHTR

تعريف :

افزايش 1 درجه سانتي گراد يا بيشتر در دماي پايه بدن طي تزريق خون و يا در طي 2-1 ساعت بعد از اتمام تزريق خون .

مکانيسم :

* وجود آنتي بادي برعليه آنتي ژن سيستم HLA موجود بر روي گلبول هاي سفيد در گيرنده خون

* تجمع سيتوکين هاي تب زاي محلول در واحد اهداء شده در حين ذخيره سازي .

درمان :

استفاده از مسکن استامينوفن .

نکته:معمولأ در FNHTR مابقي فرآورده خوني دیگرتزريق نمي گردد. مگر در موارد استثناء (ادامه تزريق در FNHTR مورد بحث مي باشد و بستگي به نظر پزشک معالج -وضعيت باليني بيمار و نتايج آزمايشات انجام شده از جمله رد واکنش هموليتيک داشته و در صورت ادامه تزريق بايد با نظارت دقيق و شديدپزشک معالج و پرستار انجام شود . )

واکنش هموليتيک حاد (AHTR)

علت :

در اکثر موارد به علت تزريق خون نامنطبق از نظر سيستم ABO به علت اشتباهات انساني اتفاق مي افتد

علائم :

تب – لرز همراه باسفتی عضلات- تهوع- استفراغ-اسها ل- افت فشار خون – درد قفسه سينه-درد پشت –  DIC و نارسايي کليه-تنگی نفس-تاکیکاردی.

درمان :

* قطع فوري تزريق خون

* کنترل و حفظ برون ده ادراري به کمک مايعات و ديورتيک

*مُسکن

*درمان افت فشار خون

* ارسال کيسه و ست تزريق – خون نمونه خون و ادرار جديد از بيمار بعد از وقوع عارضه به بانک خون

واکنش آلرژي خفيف

علت :

حساسيت داشتن گيرنده خون به آنتي ژنهاي موجود در پلاسماي اهداء کننده

علائم:

کهير- خارش

درمان:

مصرف آنتي هيستامين

آنافيلاکسي

علت :

يکي از علل ان IgA scarcity مي باشد .

علائم:

تنگي نفس برونکو اسپاسم – ادم لارنکس- افزايش فشار خون- ويز و در نهايت شوک

درمان :

* اکسيژن درماني

* مصرف اپي نفرين

* قرار دادن بيمار در وضعيت TRENDELENBERG

* تجويز مايعات وريدي

* آنتي هيستامين (در صورت وجود کهير )

* مصرف کورتون با توجه به شدت علائم

آسيب حاد ريوي مرتبط با تزريق خون ترالي (TRALI)

تعريف :

شروع ناگهاني هيپوکسمي در حين تزريق خون و يا 6 ساعت پس از تزريق به همراه ادم دو طرفه ريوي با منشأ غير قلبي در بيماري که سابقه چنين مشکلي را قبل از تزريق نداشته است .

علت :

در بيشتر موارد علت وجود آنتي بادي برعليه آنتي ژن سيستم HLA موجود برروي گلبول هاي سفيد در اهداء کننده خون مي باشد .

علائم :

تنگي نفس – هيپوکسمي – تب – تاکي کاردي- سيانوز-لرز-ادم ریوی.

درمان :

* درمان حمايتي است .

* اکسيژن درماني در صورت هيپوکسي بيمار .

* مکانيکال و نتيلاسيون در موارد شديد .

– ديورز انديکاسيون ندارد .

– ارزش استروئيد ها در درمان ثابت شده نيست..

واكنش هاي هموليتيك تاخيري

بر طبق تعريف حد اقل 24 ساعت پس از تزريق خون اتفاق مي افتد. زمان بين تزريق خون تا تشخيص يك DHTR روزها تا هفته هاست . بيشتر بيماران طي دو هفته اول پس از تزريق خون علائم را نشان مي دهند . با اين حال علائم باليني DHTR شايد شش هفته بعد از تزريق تشخيص داده شوند .

علائم باليني :

* هموليز معمولأ به صورت خارج عروقي است اما هموليز داخل عروقي نيز ممكن است اتفاق بيفتد .
خوشبختانه ، اين واكنش ها نسبت به AHTR(واکنش حادهمولیتیک)با شدت كمتري رخ مي دهند ، بنابراين شايد مورد چشم پوشي قرار گيرد .

* كم خوني غير منتظره و تب به دنبال تزريق فرآورده گلبول قرمز مشخصه DHTR است .

* علائم باليني ديگر : زردي – درد قفسه سينه – تنگي نفس به ندرت ممكن است علائم نا رسايي حاد كليوي ايجاد شود .

* در بيماران مبتلا به بيماري سلول داسي شكل ممكن است ايجاد كريز كند .

علايم باليني

راش ماكولو پاپولر، انتروكوليت و اسهال ، تب ، اختلال علكرد كبدي و پان سيتو پني.
راش در تنه شروع شده و سپس و ممكن است به اندام ها هم برسد.

تشخیص

بيوپسي پوست

1- انفيلتراسيون لنفوسيتي دور عروقي سطحي
2- تشكيل بول هاي كراتينوسيتي نكروتيك

تشخيص افتراقي

• واكنش هاي دارويي
• بيماري هاي ويرا ل

از دیگرعوارض تزریق خون:

 هيپوترمي

 افزايش حجم داخل عروقي و نارسايي احتقاني قلب

 هپاتيت کلاسيک

 ايسکمي احشاء

 بيماري پيوند عليه ميزبان

 پورپورا: پورپورا عارضه‌ي نادري بوده و خود را 1 تا 2 هفته پس از تزريق خون به صورت ترومبوسيتوپني نشان مي‌دهد. 7/1% مردم فاقد آنتي‌ژن اختصاصي پلاکتي (Zwa) PLA1 بوده لذا در خون اين گروه آنتي‌بادي PLA1 وجود دارد. تزريق خون حاوي آنتي‌ژن PLA1 باعث جذب اين آنتي‌ژن‌ها روي پلاکتهاي گيرنده‌ي خون شده و اين پلاکتها بنوبه‌ي خود با آنتي‌باديهاي PLA1 گيرنده‌ي خون واکنش نشان داده و باعث تخريب پلاکتها در کبد و طحال مي شوند.

 افزایش تجمع آهن :هرواحدگلبول قرمز دارای250میلی گرم آهن است.ازآنجاکه هیچ مکانیسم فیزیولوژیکی برای دفع آهن اضافه دربدن وجودندارد(1میلی گرم درروز)بیمارانی که مکرراًخون دریافت میکنندپس ازمدتی دچار انباشتگی آهن میشوندوهموسیدروزیس درآنهابروزمیکند.

 هموسيدروز: هر واحد خون حاوي 250 ميلي‌گرم آهن بوده و در تزريق مکرر خون (به عنوان مثال در بيماران تالاسمي) آهن در تمام بافتها از جمله کبد، پوست، قلب و غدد داخلي رسوب کرده و باعث سيروز کبدي شده و نيز با کاتاليز نمودن پراکسيداسيون چربي غشاي سلولها و آزاد شدن آنزيم‌ها از ليزوزومها باعث تخريب و مرگ سلولي مي‌شود.

 هيپرکالمي :ميزان پتاسيم در خون ذخيره با عمر حدود سه هفته 5 تا 6 برابر مي‌شود.

تزريق آن با سرعت بيش از 120 ميلي ليتر در دقيقه باعث هيپرکالمي مي‌شود

 هيپوکلسمي و مسموميت سيترات: واحد خون سريعتر از 5 دقيقه يا بيش از 6 ليتر خون تزريق شود ممکن است مسموميت با سيترات (غلظت مسموميت mg/dl100) به وجودآید.

 اسيدوز: pH خون ذخيره به علت توليد اسيد لاکتيک، اسيد پيروويک و گاز CO2 و نيز وجود اسيدسيتريک، اسيدي و در حدود 6/6 تا 2/7 مي‌باشد

 انتقال عفونتها:

1- ويروس ايدز (HIV)

2- هپاتيت B,C,D,G

3- سيتومگالوويروس (CMV)

4- ابشتاين بار ويروس (EBV)

5- سيفيليس

6- تب مالت

7- يرسينيا

8- مالاريا

9- ليشمانيا

10- تريپتانوزومياز-

11- Yaws

12- E.Coli (اشريشياکولي)

13- استاف اپيدرميديس

14- باسيلوس سرئوس

15- پسودوموناز

 اقدامات آزمایشگاهی موردنیاز وقتی به واکنشهای ناشی از انتقال خون شک میکنیم:

1-بررسی مجددوقوع اشتباهات دفتری

2-ارسال نمونه خون جدید ازبیمارجهت:

=بررسی چشمی وجودهمولیزدرسوپرناتا نت نمونه قبل وبعدازتزریق
=تکرار آزمایشDATدرصورت حصول نتیجه مثبت انجام DATبرنمونه قبل از تزریق

3-ارسال نمونه ادرارجهت بررسی هموگلوبینوری
نتیجه گیری وجمع بندی

قبل ازتزریق خون:

=مراحل تزریق رابرای بیمار توضیح دهید.

=علائم حیاتی راطی15دقیقه اول وسپس بافواصل منظم در فرم نظارت برتزریق یادداشت کنید.
=درفرمهای مربوطه تاریخ وساعت-نوع ومقدارفرآورده –علائم حیاتی-عوارض مرتبط باتزریق خون راثبت نمایید.

=هیچ نوع دارویی نبایدبه کیسه خون اضافه گردد .زیراممکن است حاوی کلسیم باشندکه باسیترات موجوددرکیسه ایجادلخته کنند.محلول های دکستروز نیزباعث لیز گلبولهای قرمز میشود.

=تمام فرآورده هابایدتوسط یک ست تزریق که شامل فیلتر170-260میکرونی است تزریق شوند.

=استفاده ازBlood Warmerبرای گرم کردن خون فقط با صلاحدید پزشک قابل انجام است ودرضمن  استفاده از آب گرم وشوفاژو…به هیچ وجه جایز نیست.

=گرم کردن خون به میزان42درجه ممکن است باعث لیز خون شود.

Article source: http://www.pezeshk.us/?p=29246

نتایج جستجو فشار خون
        
عکس محصول عکس محصول عکس محصول عکس محصول
   
دانستنیهای فشار خون /اورجینال مجموعه ایروبیک کودکان به صورت اورجینال آموزش قدم به قدم تمرینات پرورش اندام و بدنسازی/اورجینال تغذیه در اسلام از زبان (دکتر روازاده) اورجینال
   

دانستنیهای فشار خون و روشهای نوین درمان

تصویری -با کیفیت عالی و به زبان فارسی

آموزش قدم به قدم تمرینات پرورش اندام و بدنسازی/اورجینال

+مقایسه طب سنتی با طب امروزی

   
13,900 تومان خرید دانستنیهای فشار خون /اورجینال9,500 تومان خرید مجموعه ایروبیک کودکان به صورت اورجینال9,000 تومان خرید آموزش قدم به قدم تمرینات پرورش اندام و بدنسازی/اورجینال8,700 تومان خرید تغذیه در اسلام از زبان (دکتر روازاده) اورجینال
   
   
        
عکس محصول عکس محصول عکس محصول عکس محصول
   
آموزش حرفه ای شنا/اورجینال تغذیه در اسلام از زبان دکتر روازاده/اورجینال تغذیه در اسلام از زبان دکتر روازاده/اورجینال آموزش کامل تمرینات پرورش اندام و بدنسازی/اورجینال
   

آموزش شنای پروانه
شنای قورباغه
شنای کرال پشت
شنای آزادو...

سخنرانی استاد حکیم دکتر روازاده

سخنرانی استاد حکیم دکتر روازاده
 

آموزش پرورش اندام و بدنسازی کلیه حرکات و تمرین ها

   
4,900 تومان خرید  آموزش حرفه ای شنا/اورجینال14,400 تومان خرید  تغذیه در اسلام از زبان دکتر روازاده/اورجینال12,000 تومان خرید تغذیه در اسلام از زبان دکتر روازاده/اورجینال12,000 تومان خرید آموزش کامل تمرینات پرورش اندام و بدنسازی/اورجینال
   
   
        
عکس محصول عکس محصول عکس محصول عکس محصول
   
مجموعه ای کامل از دانستنیهای دوران بارداری به همراه مجموعه آموزشی کودکیار(اورجینال)-551 آموزش حرفه ای شنا/اورجینال مجموعه موسیقی کلاسیک گردنبند سنگ کوارتز آبی H149
   

کاملترین مجموعه موجود در بازار

آموزش شنای پروانه
شنای قورباغه
شنای کرال پشت
شنای آزادو...

بیش از 100 ساعت موسیقی کلاسیک از نوابغ دنیای موسیقی
2DVD
اورجینال

گردنبند استیل طلایی سنگ کوارتز آبی

   
23,000 تومان خرید مجموعه ای کامل از دانستنیهای دوران بارداری به همراه مجموعه آموزشی کودکیار(اورجینال)-5513,500 تومان خرید آموزش حرفه ای شنا/اورجینال14,500 تومان خرید مجموعه موسیقی کلاسیک42,000 تومان خرید گردنبند سنگ کوارتز آبی  H149
   
   
        
عکس محصول عکس محصول عکس محصول عکس محصول
   
گردنبندسنگ کوارتز آبی H148 گردنبندسنگ کوارتز آبی H147 گردنبند سنگ کوارتز آبی H146 انگشتر استیل سنگ دلربا17 H277
   

گردنبند استیل طلایی سنگ کوارتز آبی

گردنبند استیل طلایی سنگ کوارتز آبی

گردنبنداستیل طلایی سنگ کوارتز آبی

انگشتر استیل طلایی سنگ دلربا سایز17.رنگ ثابت طرح طلا ضدحساسیت

   
42,000 تومان خرید گردنبندسنگ کوارتز آبی  H14842,000 تومان خرید گردنبندسنگ کوارتز آبی  H14742,000 تومان خرید گردنبند سنگ کوارتز آبی  H14622,000 تومان خرید انگشتر استیل سنگ دلربا17  H277
   
   
        
عکس محصول عکس محصول عکس محصول عکس محصول
   
نمک دریاچه ارومیه دانستنیهای دوران بارداری-551 گردنبند تمشک گردنبند رشته ای 7 سنگ معدنی
   

نمک خالص دریاچه ارومیه

شماره مجوز :155/25487

این گردنبنداز جنس گارنت بوده و ساخت کشور هند می باشد

گردنبندزیبایی از 7 سنگ سودالیت. عقیق .فیروزه . چشم ببر. امیتست ..

   
15,000 تومان خرید نمک دریاچه ارومیه1,200 تومان خرید دانستنیهای دوران بارداری-55125,000 تومان خرید گردنبند تمشک12,900 تومان خرید گردنبند رشته ای 7 سنگ معدنی
   
   
        
عکس محصول عکس محصول عکس محصول عکس محصول
   
گردنبند سنگ معدنی سودالیت (شفا بخش) دانستنیهای فشار خون /اورجینال مجموعه بیست و هفتم کتاب‌های پزشکی؛ هماتولوژی آموزش ایروبیک بانوان / اورجینال
   

سنگی موثر برای فشار خون بالاو تپش قلب است

دانستنیهای فشار خون و روشهای نوین درمان
 

آرشیوی بی‌نظیر شامل بیش از 100 کتاب در زمینه هماتولوژی

اندام متناسب ، بدنی سالم ، روحیه ای شاداب با ایربیک

   
5,900 تومان خرید گردنبند سنگ معدنی سودالیت (شفا بخش)13,900 تومان خرید دانستنیهای فشار خون /اورجینال36,000 تومان خرید مجموعه بیست و هفتم کتاب‌های پزشکی؛ هماتولوژی9,900 تومان خرید آموزش ایروبیک بانوان / اورجینال
   
   
        
عکس محصول عکس محصول عکس محصول عکس محصول
   
آموزش ورزش یوگا و مدیتیشن yoga اورجینال ست مغناطیسی دستبند و گردنبند ست مغناطیسی دستبند و گردنبند تسبیح دلربا
   

اورجینال
شماره مجوز: 155/13066

ست مغناطیسی دستبند و گردنبند

ست مغناطیسی دستبند و گردنبند

تسبیح دلربا 33 دانه درشت کد 10074

   
8,000 تومان خرید آموزش ورزش یوگا و مدیتیشن yoga اورجینال30,000 تومان خرید ست مغناطیسی دستبند و گردنبند30,000 تومان خرید ست مغناطیسی دستبند و گردنبند30,000 تومان خرید تسبیح دلربا
   
   
        
عکس محصول عکس محصول عکس محصول عکس محصول
   
تسبیح دلربا سیفر کال Safer Call برچسب اشعه گیر موبایل گوشیها برچسب اشعه گیر ضد اشعه موبایل سیفر کال Safer Call (ساخت آلمان) طرح توجیهی تولید تجهیزات ورزشی و فیزیوتراپی الکترونیکی
   

تسبیح دلربا 101 دانه کد 10077

مولفه اطلاعات انرژی نوسانات فنی را ساماندهی کرده پتانسیل منفی آنرا زدوده و...

مولفه اطلاعات انرژی نوسانات فنی را ساماندهی کرده پتانسیل منفی آنرا زدوده و...

تجهیزات مورد استفاده در فیزیوتراپی بسیار متنوع و متعدد است

   
32,000 تومان خرید تسبیح دلربا15,000 تومان خرید سیفر کال Safer Call برچسب اشعه گیر موبایل گوشیها15,000 تومان خرید برچسب اشعه گیر ضد اشعه موبایل سیفر کال Safer Call (ساخت آلمان)14,000 تومان خرید طرح توجیهی تولید تجهیزات ورزشی و فیزیوتراپی الکترونیکی
   
   
        
عکس محصول عکس محصول عکس محصول عکس محصول
   
طرح توجیهی تولید روغن زیتون -اورجینال طرح توجیهی تولید بیسکویت و ویفر با جایگرینی قند مایع خرما به جای شکر -اورجینال طرح توجیهی تولید نوشابه های غیر الکلی و انرژی زا با قند مایع خرما -اورجینال طرح توجیهی تولید کیک و کلوچه با جایگرینی قند مایع خرما به جای شکر -اورجینال
   

آخرین وکاملترین ورژن طرح توجیهی تائید شده و قابل اجرا در سراسر کشور با وام بانکی

آخرین وکاملترین ورژن طرح توجیهی تائید شده و قابل اجرا در سراسر کشور با وام بانکی

آخرین وکاملترین ورژن طرح توجیهی تائید شده و قابل اجرا در سراسر کشور با وام بانکی

آخرین وکاملترین ورژن طرح توجیهی تائید شده و قابل اجرا در سراسر کشور با وام بانکی

   
14,000 تومان خرید طرح توجیهی تولید روغن زیتون -اورجینال14,000 تومان خرید طرح توجیهی تولید بیسکویت و ویفر با جایگرینی قند مایع خرما به جای شکر -اورجینال14,000 تومان خرید طرح توجیهی تولید نوشابه های غیر الکلی و انرژی زا با قند مایع خرما -اورجینال14,000 تومان خرید طرح توجیهی تولید کیک و کلوچه با جایگرینی قند مایع خرما به جای شکر -اورجینال
   
   
        
عکس محصول عکس محصول عکس محصول عکس محصول
   
طرح توجیهی تولید روغن تصفیه شده و چای برگ درخت زیتون -اورجینال کتاب دانستی هایی درباره بدن انسان – قلب و گردش خون - همراه با دی وی دی مراقب قلبتان باشید کاهش فشار خون بالا
   

آخرین وکاملترین ورژن طرح توجیهی تائید شده و قابل اجرا در سراسر کشور با وام بانکی

نویسنده / مترجم : آنا کلیبورن /دکتر علیرضا منجمی

مرقب قلبتان باشید

کتابی از موسسه ی ملی
قلب - ریه و خون امریکا
برای زنان

کتاب کاهش فشار خون بالا

   
14,000 تومان خرید طرح توجیهی تولید روغن تصفیه شده و چای برگ درخت زیتون   -اورجینال13,100 تومان خرید کتاب دانستی هایی درباره بدن انسان – قلب و گردش خون - همراه با دی وی دی3,200 تومان خرید مراقب قلبتان باشید5,800 تومان خرید کاهش فشار خون بالا
   
   

  صفحه:

 
1 2 

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد.

*

code